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检验标本分析前的质量控制

发布时间:2019-08-13

分析前的质量控制是实验室全面质量控制的重要组成部分和基础,也就是说,实验室要想获得准确、可靠及对临床应用有价值的可靠检测结果,必须进行分析前的质量控制,认识和控制分析前的因素,不仅是实验室技术人员的努力方向,也有赖于医院临床和护理部门的配合,它反映医院的整体素质和管理水平。分析前的质量控制应包括临床医师正确选择检验项目及化验申请、病人准备、样本采集、标本运送及标本保存,任何一个环节处理不当,均会影响检验结果的准确性。

病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响,可使检验结果产生或大或小的误差,为此检验前病人须作适当准备,可减少随机分析误差。

    1.检验项目的种类通常可分为三类即用于筛查的试验、用于诊断的试验、用于治疗效果及预后观察的试验。

    2.化验单的填写必须保证包括患者的所有信息(包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断等)以及其他特定的识别号,如急诊临床用药情况;要求检测的项目,以及检测项目需附加的信息,如24h尿蛋白定量应附加24h尿量,内生肌酐清除率应附加24h尿量、身高、体重等信息;申请检测的负责人签名;标本采集类型及采集时间、采集人签名。

    3.根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素,如空腹与否、劳累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。如饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高,平均红细胞体积增加,谷氨酰转肽酶(GGT)亦较不饮酒的人为高,甚至可以将此项检查作为嗜酒者的筛选检查。

    4.多数试验,尤其血液化学、免疫学检查,采集前应空腹12h。进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究于高脂餐后2-4h采血,多数人碱性磷酸酶含量增高,主要来自肠源性同工酶,且与血型有密切关系,O型或B型兼为Le+分泌型者增高更明显。一般认为高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加,但不影响肌酐含量,高比例不饱和脂肪酸食物,可减低胆固醇含量;香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍;含咖啡因饮料,可使血浆游离脂肪酸增加,并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液,可引起粪隐血假阳性。故在做相应检验时,应对食物有一定的控制。吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度(TG造成的混浊),而且也可以改变血液成份,影响测定结果,如餐后血中葡萄糖升高,脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h,因此血脂测定应素食3天后才能采集标本,另外餐后CaPBilUAAlb均有统计学上的改变。

    然而空腹时间过长(>16h)同样也会影响血液中成分,如AlbPAC3TfGlu等含量下降。过度空腹,若达24h以上,某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%;血糖可因空腹过长而减少为低血糖;血脂空腹过度,甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增加,而胆固醇无明显改变。故空腹并非越长越好,近年国外有人主张胆固醇单项检验,不必空腹抽血。

    5.标本采集前要求病人处于较好的休息状态,过度劳累可使血浆葡萄糖、CKASTLD等升高;另外运动亦能引起血液成分的改变,轻度运动可以引起血糖升高,继之引起皮质醇及胰岛素的上升,许多与肌肉有关的酶如CKASTLD等都可在运动后出现不同程度的增加。其中以CK为主,激烈运动对血细胞亦有影响,短期运动会使淋巴细胞增多,较长期运动后出现中性粒细胞增多。长时间体力活动还可使尿素、肌酐、WBC增高,碳酸氢根减少。

    6.药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题,药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化;也可以干扰测定中的化学反应,即使同一种药物由于所用试验方法不同,就可以引起增加或降低两种相反的变化。有时为了进行某项化验,必须停服某种药物,才能得到准确结果。因此医生在选择与解释试验时,必须考虑药物的影响,如用大剂量青霉素,可致血ASTCKCreTp升高,AlbBil降低。对尿蛋白测定的影响(假阳或假阴),用大剂量Vitc可使酶法测定血中GluChoTG的结果假性降低,排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。

    7. 药物对检验的影响非常复杂,15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知,抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物,对肝功能有大小不一的影响,甚至几片常用药物可以引起严重的药物反应,故在采样检查之前,暂停各种药物是为上策,如不可停用,则应了解可能对检验结果产生的影响。其他如咖啡等饮料中咖啡因是中度兴奋剂和温和利尿剂,进入人体后代谢成多种化合物,对各种分析物有影响,例如血中TG含量增加,但Cho含量降低。

    8.样本采集时间及部位对检验结果的影响。若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本,便于比较,以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。昼夜变化有内在因素(主要取决于人是在活动还是在睡眠状态),以及外来因素(如饮食、体育活动或其他和某一特定时间有关的活动)。血样标本采集理想的时间是早晨700800,尤其在目的为监测时,最后一次食物和液体摄入应在前一天下午600700;做糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人,一定要详细告诉病人何时抽血等事宜,尿标本采集时间取决于被测定的成分。用于清除率测定或所测分析物有昼夜变异,需要24h尿标本,定时过夜尿标本或称为清晨第一次尿标本,不仅提供肾脏浓缩能力评价,也有足够时间产生有形成分或沉淀,随意尿标本对常规过筛是适用的。但因其可能太稀,以致不能准确检测分析物浓度的轻度增加。测定特殊蛋白质,以检测和鉴别肾前、肾小球、肾小管和肾后引起的蛋白尿,清晨第一次尿标本是足够的。病人标本的采集时间一定要准确记录,如尿液标本超过2h即认为不新鲜。血液标本的采集部位应在同一静脉区,通常为手臂静脉。

    9.采血体位:目前采用坐位和卧位较多,门诊采血以坐位为主,住院病人以卧位为主。切记不可站位采血,因其既不安全又影响结果,它可使血中TpAlb、血脂、ALPALT、血清、Fe等均有明显改变。体位影响血液循环,由于血浆和组织间液因体位不同而平衡改变,则细胞成分和大分子物质的改变较为明显,例如由卧位改为站位,血浆白蛋白可因此而浓度增大,总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加;血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。由于体位的因素,不要让病人自己到检验科来采血做血常规,或复查红、白细胞计数,以避免因体位引入的误差。

    10.止血带的使用:扎止血带不超过1min,否则可使局部血氧含量降低,乳酸增加,pH下降。若压迫3min后可使BilChoASTALP等增加5%以上,正确的操作应先扎紧压脉带后观察血管走向,即时将压脉带扎紧,立即采血,采血动作迅速,一针见血,尤其对检测凝血象的标本尤为重要,力争1min内完成。

    11.采样系统的使用:血样标本最好采用真空采血系统,这是保证质量的重要措施之一。目前推广使用真空采血系统可有效避免用错抗凝剂,保证了血与抗凝剂比例,解决了交叉污染,防止标本溶血和加分离胶加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后,应轻轻颠倒混匀5-10次,以确保抗凝剂和促凝剂(分离胶)发挥作用。

    12.正确使用抗凝剂:目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐,实验室应正确使用相应的抗凝剂,且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。

    (1)肝素:通常用肝素锂,浓度为14.3IU/mL血,用量范围为12-30IU/mL,常用于血粘度测定,血气酸碱分析及酶学检查。

    (2)EDTA盐:通常用EDTA-K2,浓度为1.5-2.0mg/dl,常用于全血细胞计数及血粘度测定。

    (3)枸橼酸盐:通常用枸橼酸钠,浓度为0.109mmol/L3.8%,主要用于凝血试验(抗凝剂与血液19混合,过高或过低,均可影响PTAPTT的结果)RBC沉降率试验(抗凝剂与血液14混匀)

    13.血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室,如果运送距离较远,特别是因分析物稳定性有影响,必要时可于采血现场分离出血清或血浆后再送往实验室,标本运送过程中要注意样本的包装、温度要求及处理方法等,要确保分析成分的稳定性,标本管在运送过程中要保持管口封闭,向上垂直放置,避免剧烈振动。

    14.实验室标本的接收:严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度,保证无差错。对检验申请单要认真审核,包括检验项目、病人现状及用药情况记录,以及标本容器上的详细信息、采集时间及采集者的签名等,24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。收集标本应符合要求,签收人员应逐一检查标本的质量,避免空管或血少现象或严重污染等,对不合格的但可以接受的样本,签收人员记录标本的缺陷并作好临床解释工作,对于诸如空管等不可接纳的样本,签收人员应拒绝接受,同时注明拒收原因,并通知临床重新采集标本。

    15.标本的准备处理:全血标本应尽快送检,必须注意是否存在干扰血凝块。这些血凝块指血的部分凝集,它将影响全血细胞计数和凝血试验结果。血清()标本全血采取后应尽快自然地使血清()从与血细胞接触的全血中分离出来。一般应于采血后2小时内分离出血清或血浆,以防止血细胞内外多种成分发生变化。血清标本离心前一般要先自行凝集,所等的时间包括凝血和血块收缩时间,通常这个过程大致要30分钟,加促凝剂时凝集可加快,切勿用竹签剥离凝血块,因人为剥离会诱导溶血,产生结果偏差。血浆标本的最大优点在于及时检测,而不需要等到血液凝固后检测,而且可以避免血液凝固引起的轻度溶血所导致的错误。另一方面血浆标本可避免血凝过程中RBCPLT释放钾离子和酶,使得钾离子和部分酶增高,另一方面血清标本由于缺乏纤维蛋白原,而使血清总蛋白较低。

    16.血清或(血浆)标本的处理方法:标本的离心,离心分离血清应选择相对离心力(RCF)1000g-1200g(约相当于3000rpm/min),离心时间为5-10分钟。离心全血需2000g(相当于4000rpm/min),离心时间为15min。相同时间增加相对离心力或增加离心时间,将引起溶血。

    17.溶血标本的处理:溶血可导致RBC内多种成分的释出,引起对测定方法的干扰,Hb0.2g/L,肉眼可见溶血。Hb的释出,可引起间接的干扰,因Hb在波长为431nm555nm处有光吸收,若被测物选用与之相近波长作比色分析时,可导致假性增高。处理方法:轻度溶血,同时作血清空白;严重溶血,重留样本。RBC内含量高的血液化学成分在溶血后,这些化学成分在血清中浓度就会增高,避免用溶血标本测定在RBC内含物高的化学成分。如钾、ALPASTBilCKLDHACP等。

    18.乳糜标本的处理:高脂血症的病人往往可导致乳糜血,为了不影响检测,应对乳糜血进行澄清。具体方法如下:血清和()血浆与氟利昂以11在玻璃试管中混合。氟利昂在血浆和()血清下层,180℃颠倒试管3min,使充分混合。然后3000g离心6min。上清液为澄清的血清,中层含沉淀的脂蛋白,下层为多余的氟利昂,澄清过程可重复多次而不影响酶的活性和底物。

    19.胆红素(黄疸)标本的处理:胆红素标本可以直接或间接地引起分析项目结果的改变,直接改变是因胆红素血清(或血浆)标本对光的吸收,而导致部分项目的假性增高,间接影响是胆红素的干扰作用,如胆红素对血清肌酐测定的干扰。处理方法前者作空白对照,后者进行干扰试验消除恒定误差。

    20.尿液标本从流取到检验应在2小时内完成,如不能及时送检分析,必须加防腐剂,细菌检查标本应采用消毒容器,防止细菌污染,能在床边接种的标本最好在床边接种。

    21.因分析不能立即进行或分析后需要重新检测,样本需要保存。

    短期保存:全血细胞计数(不包括分类)所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h。分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。如果用血细胞分析仪对血细胞分类,根据所用的不同的分析系统,标本保存都不应超过8h。用于APTTPT的枸橼酸抗凝血浆,可在室温下保存8h。应在3h内测定凝血因子活力,而且血浆必须始终在48℃保存。用于检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在48℃保存一周,但酶对LDHACP例外,因LDH活力对冷不稳定,ACP只在酸性条件稳定,底物TG例外,因为内源性脂肪酶可分解TG为甘油。用于免疫球蛋白和特异性抗体测定的标本,48℃可保存一周。如果不超过25℃,标本普通的邮寄是可以的。用于激素和肿瘤标记物测定的标本在室温下,类固醇激素是比较稳定的,可保存3天;通常也适用于肿瘤标志物。如果多肽激素不能在当天分析,应该深冷冻,尤其是不稳定的ACTH、肾素、血管紧张素、胰岛素、生长激素和降钙素。

    长期保存:长期保存要求保存温度低于-20℃,溶解必须缓慢,在48℃过夜或在水浴中不断搅动。通常在溶解中形成浓度梯度,所以分析前必须充分混匀,必须注意试管底部的沉积物,它们可能由冷球蛋白、异型蛋白或冷沉淀纤维蛋白原引起,如果必要,这些沉淀通过加热重新溶解。