继续教育霍乱的诊断与检查有哪些？
病因
霍乱是由霍乱弧菌所引起的。霍乱弧菌 (Vibrio
cholerae) 是革兰氏阴性菌，菌体短小呈逗点状，有单鞭毛、菌毛，部分有荚膜。共分为 139 个血清群，其中 O1 群和
O139 群可引起霍乱。
霍乱弧菌产生致病性的是内毒素和外毒素。正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌进入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素具有 ADP - 核糖转移酶活性，进入细胞催化胞内的 NAD + 的 ADP 核糖基共价结合亚基上后，会使这种亚基不能将自身结合的 GTP 水解为 GDP，从而使这种亚基处于持续活化状态，不断激活腺苷酸环化酶，致使小肠上皮细胞中的
cAMP 水平增高，导致细胞大量钠离子和水持续外流。这种外毒素对小肠黏膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰竭。
形态与培养特性
新从病人分离出古典型霍乱弧菌和 ELtor 弧菌比较典型，为革兰氏阴性菌，菌体弯曲呈弧状或逗点状，菌体一端有单根鞭毛和菌毛，无荚膜与芽胞。经人工培养后，易失去弧形而呈杆状。取霍乱病人米泔水样粪便作活菌悬滴观察，可见细菌运动极为活泼，呈流星穿梭运动。在液体培养基内常呈单个、成对成链状，有的相连呈 S 形，甚至螺旋状。
营养要求不高，在 pH 8.8 ～ 9.0 的碱性蛋白胨水或平板中生长良好。因其他细菌在这一pH 不易生长，故碱性蛋白胨水可作为选择性增殖霍乱弧菌的培养基。在碱性平板上菌落直径为
2 mm, 圆形，光滑，透明。
霍乱弧菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐，靛基质反应阳性，当培养在含硝酸盐及色氨酸的培养基中，产生靛基质与亚硝酸盐，在浓硫酸存在时，生成红色，称为霍乱红反应，但其他非致病性弧菌亦有此反应，故不能凭此鉴定霍乱弧菌。EL Tor 型霍乱弧菌与古典型霍乱弧菌生化反应有所不同。前者 Vp 阳性而后者为阴性。前者能产生强烈的溶血素，溶解羊红细胞，在血平板上生长的菌落周围出现明显的透明溶血环，古典型霍乱弧菌则不溶解羊红细胞。个别 EL Tor 型霍乱弧菌株亦不溶血。
抗原性
根据弧菌 O 抗原不同，分成 Ⅵ 个血清群，第 Ⅰ 群包括霍乱弧菌的两个生物型。第
Ⅰ 群 A、B、C 三种抗原成份可将霍乱弧菌分为三个血清型：含 AC 者为原型（又称稻叶型），含 AB 者为异型（又称小川型），A、B、C 均有者称中间型（彦岛型）。
抵抗力
霍乱弧菌古典生物型对外环境抵抗力较弱，EL-Tor 生物型抵抗力较强，在河水、井水、海水中可存活 1～3 周，在鲜鱼，贝壳类食物上存活
1～2 周。
霍乱弧菌对热，干燥，日光，化学消毒剂和酸均很敏感，耐低温，耐碱。湿热 55 ℃，15 分钟，100 ℃，1～2 分钟，水中加 0.5 ppm 氯 15 分钟可被杀死。0.1% 高锰酸钾浸泡蔬菜、水果可达到消毒目的。在正常胃酸中仅生存 4 分钟。
临床表现
1. 泻吐期
泻吐期多以突然腹泻开始，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天 2000 ～ 4000 mL，严重者
8000 mL 以上。初为黄水样，不久转为米泔水水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样，米泔样。呕吐多不伴有恶心，喷射样，其内容物与大便性状相似。少部分的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降、脉搏微弱、血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄受障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。
2. 脱水虚脱期
脱水虚脱期患者的外观表现非常明显，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩、弹性消失，腹下陷呈舟状，唇舌干燥、口渴欲饮，四肢冰凉、体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐。
3. 恢复期
少数患者（以儿童多见）此时可出现发热性反应，体温升高至
38 ℃ ～ 39 ℃，一般持续 1～3 天后自行消退，故此期又称为反应期。病程平均 3～7 天。
检查
1. 血液检查
红细胞计数和血红蛋白增高，白细胞计数增高，中性粒细胞及大单核细胞计数增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，血 pH 下降，尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。
2. 尿检查
少数患者尿中可有蛋白，红、白细胞及管型。
3. 病原菌检查
（1）常规镜检可见黏液和少许红、白细胞。
（2）涂片染色取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。
（3）悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
（4）制动试验取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养 6 小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入
O1 群多价血清一滴，若是 O1 群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加 O1 群血清后，不能制止运动，应再用 O139 血清重作试验。
（5）增菌培养所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用 pH 8.4 的碱性蛋白胨水，36 ℃ ～ 37 ℃ 培养 6～8 小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验。
（6）分离培养常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36 ℃ ～ 37 ℃ 培养 8～10 小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养 10～20 小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌「O」抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的
DNA 探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒 O1 群霍乱弧菌。
（7）PCR
检测新近国外应用 PCR 技术来快速诊断霍乱。其中通过识别
PCR 产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位 CtxA 和毒素协同菌毛基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌，然后根据 TcpA 基因的不同 DNA 序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4 小时内可获结果。
（8）鉴别试验古典生物型、埃尔托生物型和 O139 型霍乱弧菌的鉴别。
4．血清学检查
可作血清凝集试验。在发病第 1～3 日及第 10～15 日各取 1 份血清，若第 2 份血清的抗体效价比第 1 份增高 4 倍或 4 倍以上，有诊断参考价值。
诊断
1. 确诊标准
①凡有腹泻呕吐等症状，大便培养霍乱弧菌阳性者；
②霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其他原因可查者，如有条件可做双份血清凝集素试验，滴度 4 倍或 4 倍以上可诊断；③疫源检测中发现粪便培养阳性前 5 天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
2. 疑似标准
①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例，在病原学检查未确诊前②霍乱流行期，曾接触霍乱患者，有腹泻症状而无其他原因可查者。
3. 其他
血清学检查适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病：①痢疾；②由沙门菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒；③副溶血弧菌引起的腹泻；④产肠毒素大肠菌性腹泻；⑤病毒性（特别是轮状病毒性）胃肠炎；⑥寄生虫性腹泻；⑦某些毒物（如有机磷农药、三氧化二砷等）引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱比较少见，起病后未见吐泻或脱水，而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭，病死率极高。
防治
必须贯彻预防为主的方针，作好对外交往及入口的检疫工作，严防本菌传入，此外应加强水、粪管理，注意饮食卫生。对病人要严格隔离，必要时实行疫区封锁，以免疾病扩散蔓延。
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